OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

Oświadczam,  że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych  podmiot:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- nie otrzymał¹ pomocy di mininis 
-  otrzymał¹   pomoc  de minmis     w wysokości ogółem: .....................................…zł, 
( słownie: ……………………………………………………………………..….),  co stanowi   ........................   euro, ( słownie: …………………………………………..………………….).   
¹ odpowiednie zakreślić. 
WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS
L.p.	Nazwa podmiotu udzielającego
pomocy de minimis	Dzień (data) udzielenia pomocy	Wartość pomocy
w zł	Wartość pomocy
w euro	
1.
					
2.
					
3.
					
4.
					
5.
					
6.

7.					

8.				

9.				

10.					

……………………………………………….
(podpis osoby upoważnionej składania oświadczenia)

…………………………
miejscowość i data

……………………………………
    pieczęć pracodawcy